Nie każda decyzja ubezpieczyciela kończy sprawę o odszkodowanie po wypadku. W wielu przypadkach poszkodowani rezygnują z dalszych działań, mimo że istnieją realne podstawy do uzyskania wyższych świadczeń. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela bywa kluczowym krokiem do dochodzenia pełnych roszczeń.
Na czym polega odwołanie od decyzji ubezpieczyciela
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela stanowi formalny środek zakwestionowania rozstrzygnięcia wydanego w toku postępowania likwidacyjnego. Jest to etap przedsądowy, w którym poszkodowany domaga się ponownej analizy sprawy, wskazując na uchybienia w ustaleniach faktycznych lub błędną wykładnię przepisów prawa.
W praktyce dotyczy to najczęściej sytuacji, gdy przyznane poszkodowanemu świadczenia: odszkodowanie lub zadośćuczynienie po wypadku nie odpowiadają rzeczywistemu rozmiarowi szkody.
Istotą odwołania jest wykazanie, że decyzja ubezpieczyciela została wydana na niepełnym zgromadzeniu materiału dowodowego, jego dowolnej ocenie lub pominięciu istotnych okoliczności sprawy.
Odwołanie powinno mieć charakter merytoryczny i precyzyjny. Konieczne jest wskazanie konkretnych zarzutów wobec decyzji oraz ich uzasadnienie, oparte na dokumentacji – w szczególności medycznej, kosztorysowej lub opinii biegłych. W sprawach dotyczących szkód osobowych kluczowe znaczenie ma prawidłowa ocena zakresu doznanych obrażeń oraz ustalenie wysokości świadczeń należnych z tytułu uszczerbek na zdrowiu odszkodowanie.
Należy podkreślić, że odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie jest jedynie formalnością, lecz realnym instrumentem ochrony interesów poszkodowanego.
Najczęstsze błędy ubezpieczycieli
W praktyce kancelarii powtarzają się schematy działania podmiotów odpowiedzialnych za szkodę prowadzące do zaniżenia świadczeń. Nie zawsze mają one charakter oczywistych uchybień – często wynikają z przyjęcia metodologii rozliczeń niekorzystnej dla poszkodowanego lub selektywnej oceny materiału dowodowego.
Do najczęstszych nieprawidłowości należą:
-
nieuwzględnienie wszystkich skutków zdrowotnych i psychicznych,
-
przyjęcie zbyt niskiego procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
-
zaniżenie lub nieuwzględnienia wszystkich kosztów leczenia ( w przypadku szkód osobowych),
-
zaniżenie kosztów konieczny napraw ( w przypadku szkód materialnych)
-
odmowa wypłaty mimo istnienia odpowiedzialności.
Termin rozpatrzenia odwołania przez ubezpieczyciela
Ubezpieczyciel ma obowiązek rozpatrzyć odwołanie w terminie 30 dni od jej otrzymania. W sprawach szczególnie skomplikowanych termin ten może zostać wydłużony maksymalnie do 60 dni, jednak wymaga to poinformowania klienta o przyczynach opóźnienia i wskazania nowego terminu odpowiedzi.
Istotne znaczenie ma fakt, że brak odpowiedzi w ustawowym terminie skutkuje uznaniem reklamacji za zasadną. Oznacza to, że ubezpieczyciel powinien spełnić zgłoszone roszczenie zgodnie z żądaniem.
Wydanie kolejnej decyzji nie zamyka jednak drogi do dalszego dochodzenia roszczeń – poszkodowany zachowuje prawo do skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Informacja o takiej możliwości powinna zostać zawarta w treści decyzji ubezpieczyciela.
Termin
Zasadniczy termin dochodzenia roszczeń, w tym kwestionowania decyzji ubezpieczyciela, wynosi co do zasady 3 lata od dnia jej doręczenia. W przypadku szkód wynikających z czynu stanowiącego przestępstwo okres ten ulega istotnemu wydłużeniu – nawet do 20 lat. W praktyce wielu poszkodowanych błędnie zakłada, że brak reakcji bezpośrednio po otrzymaniu decyzji pozbawia ich możliwości późniejszego dochodzenia roszczeń, co nie znajduje podstaw w obowiązujących przepisach.
Podsumowanie
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela to narzędzie, które w wielu przypadkach pozwala skorygować zaniżone świadczenie i uzyskać takie, które odpowiada rzeczywistej szkodzie.
Z praktyki wynika, iż zakwestionowanie stanowiska ubezpieczyciela, ale w oparciu o rzetelną analizę zebranej w sprawie dokumentacji, bardzo często skutkuje uzyskaniem bardziej korzystnej decyzji polegającego na wypłacie wyższych świadczeń.
Odpowiednio przygotowane odwołanie zwiększa szanse na sukces już na etapie przedsądowym, bez konieczności kierowania sprawy na drogę postępowania sądowego.
Autor artykułu: Ewelina Madej Radca prawny
Pytania, jakie najczęściej zadają nasi Klienci:
Czy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela jest obowiązkowe przed skierowaniem sprawy do sądu?
Nie, odwołanie nie jest warunkiem koniecznym dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. W praktyce jednak jego złożenie jest rekomendowane, ponieważ może doprowadzić do zmiany decyzji bez konieczności wszczynania postępowania.
Czy można złożyć odwołanie bez nowych dowodów?
Tak, jednak przedstawienie nowych dokumentów lub argumentów znacząco zwiększa szanse na zmianę decyzji. Ubezpieczyciel ponownie analizuje sprawę w oparciu o całość materiału dowodowego.
Ile razy można składać odwołanie?
Przepisy nie wprowadzają formalnego ograniczenia liczby odwołań. W praktyce najczęściej składa się jedno, dobrze uzasadnione odwołanie, a w przypadku braku efektu kieruje sprawę do sądu.